Epilepsie - Therapie

Chirurgische Therapie

Bei fokalen Epilepsien, die pharmakoresistent sind (trotz guter Patienten-Compliance 2 – 4 Jahre erfolglose Behandlung mit geeigneten Antiepileptika in Mono- und Kombinationstherapie in ausreichender Dosierung), kommt eine operative Therapie in Frage.

Der durch die Operation zu erwartende Erfolg sollte größer als das entstehende Risiko und zu erwartende neurologische Ausfälle sein. Der Eingriff sollte möglichst frühzeitig erfolgen, jedoch warten die meisten Chirurgen den Eintritt der Pubertät ab. Als obere Altersgrenze wird das 40. – 50. LJ, als längste Krankheitsdauer bis zu 15 – 20 J akzeptiert. Der Patient sollte motiviert und kooperationsfähig sein.

Sorgfältige Voruntersuchungen sind unumgänglich. Sie sollten in einem Zentrum für epilepsiechirurgische Therapie durchgeführt werden (in Deutschland z.Zt. in Bethel, Bonn, Erlangen, Göttingen, München). Neben genauer Anamnese und neurologischer und neuropsychologischer Untersuchung werden EEG, Schlafentzugs-EEG, Langzeit-EEG, Video-Doppelbildaufzeichnung, EEG-Mapping, frühe und evtl. späte evozierte Potentiale durchgeführt, die bei unklarem Fokus mit speziellen Elektroden (sphenoidale, Foramren-ovale-, epidurale, subdurale und Tiefenelektrodenableitungen, auch iktal) und Provokation (pharmakologische und elektrische Stimulierung) erweitert werden können. Bildgebende Verfahren wie CCT mit spezieller Schichtung und MR sind obligat anzuwenden; Angiographie mit Wada-Test, SPECT und PET kommen in Betracht.

Der Wada-Test

..gibt weitere Information über die Sprach- und Gedächtnistragende Hemisphäre. Über einen Femoraliskatheter werden in die A. carotis interna der Fokusseite 100 – 125 mg Amytal injiziert und dabei die oben genannten Funktionen neurophysiologisch geprüft.

Die Eingriffe zielen auf die Entfernung des epileptogenen Fokus oder auf eine Unterbrechung der epileptischen Erregungsausbreitung

Methoden

Anteriore Temporallappenresektion

Auf der dominanten Seite werden 2 – 4cm, auf der Gegenseite 4 – 6cm des Temporallappens entfernt.

Selektive Amygdalo-Hippokampektomie

Auch stereotaktisch durchführbar. Besonders schonendes Verfahren, wobei nur ein kleiner Teil des Cortex geschädigt wird. Zusammen mit der anterioren Temporallappenresektion machen diese Eingriffe 70 – 75% aller Epilepsieoperationen aus, wobei > 80% der Patienten anfallsfrei werden oder eine wesentliche bessere Anfallskontrolle haben.

Topektomien und Lobektomien

Durch subpiale Cortexresektion bei extratemporalen Anfällen (meist frontal und okzipital). Ergebnisse sind weniger erfolgreich.

Hemisphärenektomie

Hemikortektomie. Bei Kindern mit infantiler Hemiparese oder chronisch-progredienten Enzephalitis einer Hemisphäre (Rasmussen-Syndrom: meist EPV, HSV I + II als Erreger) oder Sturge-Weber-Syndrom indiziert. Eine gute Anfallskontrolle wird bei > 90% der Patienten erreicht mit weitgehender Rückbildung der postoperativen Paresen später einsetzender Entwicklung von Intelligenz und Sprachfunktion, auch bei Ektomie der dominanten Hemisphäre.

Kallosotomie

Meistens werden die vorderen ein bis zwei Drittel der Corpus callosum bei multifokalen Epilepsien und bei Sturzanfällen durchtrennt. Bei bis zu 70% der Patienten signifikante Besserung durch Unterbindung der Sturzanfälle und der Generalisation der Anfälle; die partiellen Anfälle bleiben aber meist unverändert.

Stereotaktische Operationen

Über verschiedene stereotaktische Methoden stehen noch zu wenig verwertbare Daten zur Verfügung, sodaß eine objektive Beurteilung nicht möglich ist. Erfolge sind derzeit nur bei der Amygdalotomie (bei Mandelkernepilepsie) und der o.B. Amygdalo-Hippokampektomie nachgewiesen.