Neuromuskuläre Störungen Myasthenie - Therapie

Myasthenie Therapiewegweiser: Cholinesterase-Hemmer, Immunsuppresion (Azathioprin, Cycloposphamid), Plasmaaustausch, Thymektomie, 7S-Immunglobuline

Immunsuppression

Aufgrund der Immunpathogenese der MG, ist es möglich mit Immunsuppressiva zu therapieren. Indikationen sind

  • mangelhafter Besserung durch alleinige Therapie der Cholinesterase-Hemmern, insbesondere bei Bulbärsymptomen (eine Überschreitung der Mestinon®-Dosis bei Monotherapie um mehr als 4 x 120mg/d ist nicht empfehlenswert)
  • Vorbereitung zur Thymektomie
  • mangelhafter klinischer Besserung nach Thymektomie und bei okulärer MG, wenn die Doppelbilder im Alltagsleben zu einer Behinderung führen.

Azathioprin (Imurek®)

  • Dosierung: 2-2,5mg/kgKG/d p.o., bei Normalgewichtigen in der Regel 3 x 50mg/d
  • Die Dauer bis zum Eintritt der immunsuppressiven Wirkung mit Abnahme der AchR-Ak beträgt mindestens 6 Wochen, in der Regel 3-6mon.
  • Nebenwirkung: Übelkeit, Magenschmerzen, mitunter Leberschädigng sowie eine Hemmung der Knochenmarksfunktionen:
  • Lymphopenie
  • Thrombopenie
  • Eyrthrozytopenie
  • Die Möglichkeit, dass unter Langzeittherapie mit Azathioprin Lymphome und andere Tumoren auftreten können, muß vor allem bei der Therapie junger Patienten bedacht werden ð Immunsuppressivum der 1. Wahl.
  • Laborkontrollen zur therapeutischen Sicherheit
    • Blutbildkontrolle
    • 1x / Woche in 1.-6. Behandlungswoche
    • danach 1x / 2Wochen in 6.-12. Behandlungswoche
    • ab ¼ Jahr 1x / Monat
    • Grenzwerte: 3000 Leukos, 80.000 Thrombozyten
    • Bei Unterschreitung der Grenzwerte akute Infektionsgefahr, dann Immunsuppression unterbrechen bis zum Wiederanstieg der Werte. Evtl. stationäre Aufnahme der Patienten.
  • Absetzen der Azathioprin-Medikation führt zum Erkrankungsrezidiv innerhalb von 6-9 Monaten. Dosisreduktion auf 1-1,5mg/kgKG in zahlreichen Fällen erfolgreich möglich.

Cycloposphamid (Endoxan®)

  • Dosierung: 2,5mg/kgKG/d p.o.
  • NW: vor allem Übelkeit, Haarausfall, Knochenmarksdepression sowie Leberschädigung, erhöhtes Karzinomrisiko. Wegen der verstärkten Knochenmarksdepression Immunsuppressivum der 2. Wahl
  • In seltenen Fällen ist zur wirksamen Immunsuppression eine Kombination von Azathioprin und Cyclophosphamid notwendig.

Kombination

  • Cyclophosphamid: 2,5mg/kgKG
  • Azathioprin: 1mg/kgKG

Alternativkombination

  • Cyclophosphamid: 1mg/kgKG
  • Azathioprin: 2mg/kgKG

Kortikosteroide

Am gebräuchlichsten ist Prednison o. Prednisolon (Aprednisolon® 5mg, 25mg tbl; Prednisolon® 5mg, 25mg tbl, 25mg TrockenAmp.; Soludacortin® 25mg, 50mg, 250mg, 1g TrockenAmp.+Lösung), sowie Fluocortolon (Ultralan® 5mg, 20mg o. 50mg tbl). Alle Angaben, die im weiteren zur Dosierung gemacht werden, beziehen sich auf Prednison/Prednisolon.

  • Indikation: Die Behandlung mit Kortikosteroiden erfolgt in der Regel als zusätzliche Immunsuppression neben Azathioprin, wenn die Progredienz der myasthenischen Symptome eine rasche therapeutische Wirkung erforderlich macht (insbesondere bei deutlichen Bulbärsymptomen), die immunsuppressive Behandlung mit Azathioprin (Imurek, allein nicht zu einer befriedigenden Besserung der MG führt. Eine Therapie mit Kortikosteroiden allein ist sinnvoll, wenn eine Kontraindikation für die Therapie mit Azathioprin und Cyclophosphamid besteht oder rein Okulare Symptome zu einer Behinderung des Patienten führen.
  • Dosierung: Einschleichende Kortikosteroid-Therapie: Hochdosis-Kortikosteroide verursachen innerhalb von Tagen eine deutliche Verschlechterung der myasthenischen Symptome; eine Besserung setzt nach ca. 12-14 Tagen ein. Aus diesem Grunde wird in der Regel einschleichend dosiert.
  • Erhaltungsdosis muß individuell eingestellt werden.
  • Initialdosis Prednisolon 30mg/d p.o.
  • Dosissteigerung 10mg jeden 3.Tag
  • bis maximale Dosis von 100mg (ca. 1,5mg/kgKG)
  • halten dieser Dosierung über 8-10Tage, bis deutliche Reduktion der klinischen MG-Symptome nachweisbar sind (MG-Score-Kontrolle).
  • danach Reduktion um 10mg Prednisolon / Woche
  • bis zur Erhaltungdosis von 7,5-15mg/d
  • Hochdosis-Kortikosteroid-Therapie
  • unter Intensivüberwachung, insbesondere bei Patienten mit schweren generalisierten Symptomen, ist auch eine Initial-Hochdosis-Therapie mit 100m/d möglich
  • diese Dosis wird zur Besserung der klinischen Symptome beibehalten und dann über mehrere Wochen bis Monate auf eine Erhaltungsdosis von 7,5-15mg/d abgesenkt

Ciclosporin (Sandimmun®)

  • Dosierung: ca. 5mg/kgKG/d in zwei Dosen (Plasmaspiegel 12 h nach letzten Einnahme bei ca. 100-150mg/l
  • Nebenwirkungen:
  • Nephrotoxizität
  • Lymphom-Entwicklung
  • Hypertonie
  • ...
  • Ciclosporin ist eine wirksame Substanz zur Behandlung der MG. Es bewirkt keine Knochenmarksdepression, jedoch ist die Therapie noch nicht sicher etabliert. Vor allem wegen der Nebenwirkungen ist eine strenge Indikationsstellung notwendig; derzeit nur als Alternative, wenn übliche Immunsuppression nicht möglich ist. Ciclosporin ist zur Behandlung der MG nicht zugelassen!

 

 

"Immunsuppression" auf www.neuroscript.com - letzte Änderung am 17.11.2007;  Webmaster: Dr. Wolfgang Kubik (Neurologe)  - Dieses Skriptum ist ausschließlich für Ärzte und Medizinstudenten gedacht. Sind Sie Laie oder suchen Sie Hilfe als Patient, wenden Sie sich bitte an den Arzt Ihres Vertrauens - nähere Info siehe Haftung.
Information über Rehabilitation finden Sie ab Oktober 2007 unter www.neuroreha.info