Vaskuläre Störungen Ischämie des ZNS

Stadium IV: Kompletter Insult

Unter einem kompletten Schlaganfall (Insult, Stroke) versteht man eine zerebrale Ischämie, die zu nicht reversiblen neurologischen Ausfällen führt.

Pathogenese

  • Territorialinfarkte: thrombotisch oder embolisch entstandene Verschlüsse von größeren Ästen oder Gefäßstämmen.

    Bild: Teilinfarkt der ACM (arteria cerebri media) rechts
  • Hämodynamische Infarkte: Im Grenzgebiet von Arterien (z.B. ACA/ACM oder ACM/ACP) oder auch im Grenzgebiet von langen Markarterien. Verursacht werden sie durch Stenosen vorgeschalteter Gefäße (z.B. höhergradige ACI-Stenose).

    Bild: beidseitiger Grenzzoneninfarkt im Grenzgebiet ACA/ACM
 
  • Lakunäre Infarkte: Im CCT oder CMR sichtbare ischämische Läsionen, die kleiner als 1,5cm sind, sie entstehen durch Mikroembolien oder hypertensive Mikroangiopathien.

Klinik

im Versorgungsgebiet eines Gefäßes

  • A.cerebri media (ACM): brachiofazial betonte Hemiparese, inkl. sensibler Störung, Aphasie (siehe MR-Bild) und Apraxie (besonders wenn dominante Hemisphäre betroffen ist)
  • A. cerebri anterior (ACA): beinbetonte Hemiparese, inkl sensibler Störung, Gangataxie, Blasenstörung
  • A. cerebri posterior (ACP): Hemianopsie, Hemihypästhesie, evtl. amnsestische Aphasie bzw. assoziative Aphasie
  • A.choroidea anterior: Hemiparese, sensible Störung, Hemianopsie, Thalamussyndrom
  • A.cerebelli inferior posterior (PICA): Wallenberg-Syndrom
  • A.spinalis anterior: Paraplegie, dissoziierte Empfindungsstörung, Schmerzen, Blasenstörung

Hirnstamminfarkte

  • meist gekreuzte Symptomatik
    • mit Hirnnervenausfall auf der Seite der Läsion: oft gibt es Nystagmus, Drehschwindel, Doppelbilder, Ataxie, Dysarthrie, Drop attacks, amnestische Episoden
    • und periphere Störungen gekreuzt (auf der Gegenseite der Läsion): sowohl motorische als auch sensible Störungen sind möglich - häufig rein motorisch oder rein sensiblel.

Lakunäre Infarkte

  • oft als "minor stroke": rein motorische der rein sensible Ausfälle, Ataxie, Hyperkinesen (als Hemiballismus), dysarthria-clumsy-hand-Syndrom, Hirnstammsyndrome
  • häufig rezidivieren die Störungen und es findet sich im CCT im Endstadium ein "Status lacunaris". Im Endstadium findet man beispielsweise folgende Symptome:
    • Dysarthrie, Schluckstörung, geringgradige Hemiparesen, Gangunsicherheit/kleinschrittig (Marche à petits pas), Inkontinenz, demenzieller Abbau.

Diagnostik

..gleich wie bei der asymptomatischen Ischämie beschrieben

klinische Untersuchung

  • Blutdruckmessung an beiden Armen
  • Palpation und Auskultation der Halsgefäße
  • Auskultation des Herzens

EEG

  • Herdbefund?

EKG

  • Arrhythmie? 
  • Infarkt?

"Neurosono"

  • extra- und transkranielle Dopplersonographie
  • Duplex/Triplex - Sonographie

cito-CCT

  • Ausschluss einer intrakranielle Blutung
  • Kontroll-CCT nach 24-48 h 
    • bei fehlenden primären Insultzeichen
    • bei Progredienz des Geschehens
    • bei Gefahr der Einklemmung (z.B. Kleinhirninsult/Blutung)

DD

  • intrazerebrale Blutung
  • Tumorblutung
  • Hirnvenen- und Sinusvenenthrombose
  • subdurales Hämatom
  • embolische Herdenzephalitis
  • hämorrhagische Enzephalitis (z.B. bei Herpes simplex)
  • Migraine accompagnée

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

  • Blutdruck nur senken, wenn
    • systolisch über 200mmHg oder
    • diastolisch über 110mmHg
    • primär mit Nifedipin senken (A: Buconif®-Spray, 1 Hub. D: Adalat 1kps)
    • wenn dies nicht hilft: Urapidil 
      • A/D: Ebrantil® 3Amp je 50mg (=150mg) auf 50ml NaCl 0,9% (=3mg/ml) 3-10ml/h
  • Digitalisierung nur bei manifester Herzinsuffizienz
    • z.B. Lanitop® 1A i.v./d, nach 3 Tagen Umstellung auf p.o.
  • Ausgleichen von Bradycardie und Tachycardie 
  • optimale Blutzuckereinstellung
    • erhöhter BZ vergrößert das Infarktareal
    • primär erhöhte Werte mit Normal-Insulin senken 
      • A/D: Insulin-Actrapid®
  • bei Hirnödem
    • Hirndruckbehandlung
    • hierbei sind Steroide zu vermeiden, wegen
      • fehlende Wirksamkeit bei zytotoxischem Hirnödem
      • Erhöhung des Blutzuckers
      • Gefahr der Beinvenenthrombose
  • Flüssigkeits- und Elektrolytbilanz
    • bei kritischen Patienten am besten mit Monitorisierung:
      • CAVA-Katheter
        • ZVD-Messung: Bilanzierungskontrolle
        • parenterale Ernährung
        • Schonen der peripheren Venen bei Verabreichung venentoxischer Substanzen (z.B. Kalium-Lösungen, Nimotop® sollen immer über zentralen Venenkatheter zugeführt werden) 
      • Arterielle Leitung
        • Blutgasbestimmung (pO2 über 100mmHg, pCO2 unter 45)
        • Anm.: wichtig für rechtzeitige Entscheidung einer Intubation sind neben den Koma-Kriterien die Blutgase(!)
        • pH und Elektrolyte (evtl. Elektrolyte ausgleichen, abpuffern von Azidose)
  • Thromboseprophylaxe
    • wenn nicht sowieso vollheparinisiert wird
    • Durchführung mit niedermolekularen Heparinen, z.B.
      • Fraxiparin® 0,3 1x/d s.c.
    • AT-Strümpfe
    • Physiotherapie: aktives und passives Bewegen der Beine
  • erhöhte Temperatur senken 
    • mit Paracetamol
      • A: Mexalen® 1000mg supp.
      • D: Benuron® 1000mg supp.
    • Wadenwickel
    • ultimo ratio: Lytische Cocktail
  • Dekubitusprophylaxe: Lagerung
  • Ulcusprophylaxe
    • H2-Blocker
    • oder Sucralfat: Ulcogant® Granulat 3x2Beutel

Lyse-Therapie

  • Kriterien
    • Zeitpunkt des Insultes unter 3h vor Lyse-Beginn
    • keine Zeichen beginnender Hypodenistät im cito-CCT
  • KI
    • Gerinnungsstörung (auch der Thrombozyten)
    • Blutung
    • Dissektion der Basilaris
    • Infarktdemarkierung im CCT
    • vorangegangene Operation
  • relative KI: Malignom, Pankreaditis, Endokarditis, Sepsis, Aortenaneurysma, Ulkus ventrikuli, NINS, Leberinsuff., (Alter)
  • Dosierung
    • 0,9mg/kg KG r-TPA (Actilyse®)
    • 10 als Bolus
    • Rest über eine Stunde
    • keine gleichzeitige Heparinisierung!
  • CCT nach 24h zum Ausschluß einer Einblutung
    • wenn nicht eingeblutet, nach diesem CCT Vollheparinisierung

Vollheparinisierung

  • Indikation
    • Basilaristhrombose
    • rezidivierende Hirnstamminfarkte
    • Progredienz der Insultsymptomatik (progessive stroke)
    • Crescendo-TIA
    • embolische Infarkte mit kardialer Emboliequelle
    • Karotisdissektion, Vertebralisdissektion
  • Dosierung
    • Perfusor: 25000 IE Heparin/50ml NaCl0,9%
    • initial Bolus-Gabe von 10ml aus Perfusorspritze (=5000 IE)
    • Einstellung 2ml/h (=1000 IE/h)
    • pTT-Kontrollenach 3h
  • Ziel: pTT 2-2,5fache des Ausgangswertes (ca. 50-70s)
  • Dosisanpassung: je nach pTT-Werten. 
  • Anfänglich AT3 mitbestimmen: Vermindertes AT3 ausgleichen - vermindertes AT3 ist oft Ursache höherer Heparindosen um ausreichende pTT-Verlängerung zu erreichen.
  • Kontraindikation der Heparinisierung
    • Hämorrhagischer Infarkt (CCT!)
    • großer Infarkt (z.B. 2/3 eines Media-Stromgebietes oder maligner Mediainsult)
    • unkontrollierbare arterieller Hypertonus
    • hämorrhagische Diathesen (Gerinnungsstörungen)
    • Magen-Darm-Ulzera
    • Blutungen

Hämodilution

  • ist umstritten
  • kontraindiziert bei
    • Myocardinfarkt (Volumsbelastung)
    • nicht kompensierte Herzinsuff. (Volumsbelastung)
    • renale Insuffizienz (Kreatinin >2)
    • unkontrollierter Hypertonus
    • Exsikose
    • reaktive Polyglobulie (bei COPD)
  • Exsikkose
    • Flüssigkeitsausgleich mit Ringer-Lösung (Vorsicht bei Herzinsuff. - Volumsbelastung)
  • Polycythaemia vera
    • bei Hämatokrit >45%
      • isovolämische Hämodilution: 
        • Aderlass 250-500ml
        • simultan HAES 10% 250ml i.v.
      • u.U. mehrfach zu wiederholen

Reinfarktprophylaxe

  • Risikofaktoren behandeln
    • Hypertonie
    • Diabetes mellitus
    • Nikotin-Abusus
    • Alkoholabusus
    • Amphetamine, Pille, ...

bereits bei der TIA besprochenen Therapieformen sind auch hier zu überlegen (siehe dort):

  • Thrombozytenaggregationhemmer 
  • orale Antikoagulation
  • TEA (Thrombendarterektomie): bei hämodynamisch wirksamen Stenosen über 80% (oder exulzerierten Plaques: Thromboembolierisiko!) im ACC- und ACI-Bereich. Die Operation sollte frühestens 3 Wochen nach dem Insult erfolgen (im KM-CCT sollte man keine Kontrastmittelaufnahme der Läsion mehr sehen)
 

 

"Insult" auf www.neuroscript.com - letzte Änderung am 17.11.2007;  Webmaster: Dr. Wolfgang Kubik (Neurologe)  - Dieses Skriptum ist ausschließlich für Ärzte und Medizinstudenten gedacht. Sind Sie Laie oder suchen Sie Hilfe als Patient, wenden Sie sich bitte an den Arzt Ihres Vertrauens - nähere Info siehe Haftung.
Information über Rehabilitation finden Sie ab Oktober 2007 unter www.neuroreha.info