Entzündungen des ZNS Pilzerkrankungen

Ätiologie

Mit absteigender Häufigkeit treten folgende einheimischen ZNS-Mykosen auf:

  • Candida albicans
  • Cryptococcus neoformans
  • Aspergillus fumigatus
  • Histoplasma capsulatum

Häufig sind es opportunistische Infektionen bei resistenzgeschwächten Patienten (AIDS, Tuberkulose, Hämoblastosen, Karzinosen, immunsuppressive, zytostatische oder langfristige antibiotische Therapie).

Klinik

Pilzerkrankungen des ZNS verlaufen unter dem Bild einer chronisch-rezidivierenden, aseptischen Meningitis oder Meningoenzephalitis mit Mikrogranulomen und Mikroabszessen; seltener manifestieren sie sich als raumfordernde Granulome oder Abszesse (v.a. Aspergillus).

Diagnostik

  • Entzündliches Liquorsyndrom: Lymphozytäre Pleozytose, Eiweißvermehrung, oft Erniedrigung des Liquorzuckers
  • mikroskopischer Keimnachweis im Liquor (Tuschepräparat, PAS-Färbung); Kultur aus Liquor, Blut und Urin inkl. Resistenztest
  • Antigennachweis durch Latexagglutinationstest im Liquor und Serum
  • CCT (z.B. Abszesse bei Aspergillose, meist o.B. bei Kryptokokkenmeningitis)

Differenzialdiagnose

  • Tuberkulose
  • andere lymphozytäre Meningitiden

Therapie

Intensivmedizinische Überwachung

  • Enge Zusammenarbeit mit einem mykologischen Speziallabor.
  • Beachte die geringe therapeutische Breite aller Antimykotika!

Therapie der ersten Wahl

  • ist die Kombinationstherapie
    • Amphotericin B
    • + Flucytosin
  • Dosierung
    • Am ersten Tag intravenöse Infusion einer Testdosis mit 1mg Amphotericin B in 20ml 5%iger Glukose über 20min
    • danach halbstündliche Kontrolle von Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Temperatur über 4h
    • Bei Verdächtigkeit 4h später 5mg in 500ml 5%iger Glukose
    • an den folgenden Tagen Steigerung um 5mg/d bis zu einer Dosis von 0,3-05mg/kgKG
    • nach Erreichen der angestrebten Dosis alternierende Gabe jeden 2. Tag
    • Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen schnelle Dosissteigerung innerhalb von zwei Tagen
    • Vor jeder Infusion Prämedikation von Paracetamol 500mg und Promethazin (Phenergan®) 20-50mg zur Dämpfung der Nebenwirkungen
    • Infusionsdauer jeweils 6h. Infusionslösung vor Licht schützen!
    • Keine Kombination mit anderen Medikamenten!
    • Kumulative Gesamtdosis für Amphotericin B 1500 – 2000mg
    • keinesfalls mehr als 4000mg (Cave: permanente Niereninsuffizienz!)
    • Bei akuter Niereninsuffizienz 2-3tägige Pause, dann erneuter Versuch mit reduzierter Dosis
    • Zusätzlich Flucytosin (Ancotil®)
      • 3 x 50mg/kgKG p.o. oder i.v. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz! Wenn möglich Serumspiegel bestimmen.

Monotherapie mit Amphotericin

ist möglich, dann höhere Dosen (bis 1mg/kgKG jeden 2. Tag). Bei schwersten, lebensbedrohlichen Erkrankungen oder Versagen der systemischen Therapie nach 4 Wochen kann Amphotericin B intrathekal, ggf. auch intraventrikulär (über Ommaya-Reservoir) gegeben werden.

  • Nebenwirkungen von Amphotericin
    • Fieber
    • Schüttelfrost
    • Erbrechen
    • Kopfschmerzen
    • Blutdruckabfall
    • anaphylaktischer Schock (bei zu schneller Infusion)
    • epileptischer Anfall
    • kardiale Arrhythmie
    • Gesamtdosis abhängige Nephropathie (Hypokalämie!)
    • Anämie
    • selten Leuko- und Thrombopenie
    • Phlebitis
  • Nebenwirkungen von Flucytosin
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Enterokolitis
    • reversible Leberfunktionsstörung
    • Knochenmarksdepression
    • schnelle Resistenzentwicklung bei Monotherapie

Fluconazol

  • Diflucan®, Fungata®
  • alternative Therapie (wenn 1.Wahl nicht möglich ist)
  • 400mg/d p.o. für 3 Tage, dann 200mg/d p.o.

Mikonazol

  • Daktarin®
  • 3x10mg/kgKG (1. Tag: 2x2mg/kgKG) i.v.
  • evtl. zusätzlich intrathekale Gabe

Therapiedauer

mindestens 6 Wochen oder 4 Wochen nach letzter positiver Kultur

Bei AIDS-Patienten mit Kryptokokken-Meningitis Rezidivprophylaxe mit Fluconazol (100-200mg/d p.o.) oder wöchentlich einmalige Gabe von Amphotericin B (100mg i.v.)

Kontrolluntersuchung bei Antimykotika-Gabe

  • 2 x / Woche
    • Blutbild, Retikulozyten
    • Elektrolyte
    • harnpflichtige Substanzen
    • GOT, GPT, LDH, AP, Bilirubin
    • Urinstatus
  • 1x / Woche
    • Creatinin-Clearance
    • Liquorpunktion (Zellen, Protein, Zucker, Antigen, Kultur und Resistenztest)
  • alle 2 Wochen
    • CCT
 

 

"Pilze" auf www.neuroscript.com - letzte Änderung am 17.11.2007;  Webmaster: Dr. Wolfgang Kubik (Neurologe)  - Dieses Skriptum ist ausschließlich für Ärzte und Medizinstudenten gedacht. Sind Sie Laie oder suchen Sie Hilfe als Patient, wenden Sie sich bitte an den Arzt Ihres Vertrauens - nähere Info siehe Haftung.
Information über Rehabilitation finden Sie ab Oktober 2007 unter www.neuroreha.info