Akute Intoxikation

Therapie

Allgemeine Hinweise

• Kontrolle und Stabilisierung der Vitalfunktion

• Atemdepression bzw. Apnoe stellen bei der Mehrzahl der hier behandelten Intoxikationen die größte Bedrohung dar!

Erste Hilfe

• Sicherer venöser Zugang

• zentraler Venenkatheter nur unter stationären Bedingungen
• Freimachen der Atemwege, u.U. Absaugen, O2-Gabe, Intubation, Beatmung
• Blutdruck- und EKG-Monitoring
• Blasendauerkatheter (Urinasservat)
• Entscheidung über mögliche Antidotgabe (siehe unten)

Blut (Sero, BB, ..)

• wenn Patient versorgt und stabil:
  • Blutbild
  • Blutzucker
  • Blutgase
  • Elektrolyte
  • Eiweiß
  • Kreatinin

Anamnese

• Eruieren der näheren Umstände der Intoxikation; welche Substanzen? Hier ist z.T. detektivischer Spürsinn nötig, Anamnese, Fremdanamnese, Medikamentenschachteln etc.
• Besonders, wenn Substanz bekannt oder eingrenzbar, Kontakt mit toxikologischer Abteilung oder Giftnotrufzentrale (siehe Rote Liste) aufnehmen.
• Vor allem bei unbekannter Substanz Asservate von: Blut (10ml Nativblut, 10ml EDTA-Blut), Magenspülflüssigkeit (erste Portion), Erbrochenem, Giftresten, Urin (Blasenkatheter).

Geeignete Gefäße, genaue Angaben (Umstände, Personalien), etwaige Zusätze, bereits verabreichte Medikamente.

Primäre Giftelimination

Magenspülung

• indiziert
• nahezu immer, wenn orale Zufuhr
• bedrohlicher Mengen toxischer Substanzen anzunehmen ist.
• Kontraindikation
• bei Säuren/Laugeningestion (Perforationsgefahr)
• Detergenzien.
• Vorsicht bei organischen Lösungsmitteln
• nur nach Intubation, da eine Aspiration komplikationsreich sein kann
• cave: Bewußtseinsgetrübte Patienten vor Spülung intubieren, da aufgrund Ausfalls der Schutzreflexe Aspirationsgefahr besteht.
• Vorgehen
  • Sicherer venöser Zugang, Monitoring
  • Seitenlagerung oder Bauchlage/Kopfhängelage
  • Prämedikation mit 0,5mg Atropin i.m. oder s.c.
  • Fixieren des Patienten, bei Komplikationen (z.B. Intubation notwendig) muß sofortige Umlagerung möglich sein.
  • Ausreichend weitlumigen Magenschlauch gewaltfrei einführen (Glabella bis Handbreit unter Xiphoid entspricht etwa benötigte Länge ab Zahnreihe).
  • Lagekontrolle
  • Spülung mit körperwarmem Wasser, bei großen Mengen auch isoton. NaCl-Lösung
  • Spülen bis Rücklauf mehrfach klar
  • Am Ende 30-50g Aktivkohle, u.U. Antazida in 250ml Sorbit 40% oder Glaubersalz, 2 Eßlöffel in 100ml Wasser (forcierte Diarrhö siehe unten) aufschwemmen und instillieren. Abgeklemmten Magenschlauch entfernen.

"Forcierte Diarrhö"

Meist routinemäßig im Anschluß an Magenspülung. Kontraindiziert bei V.a. Ileus.

• über Magenschlauch oder Magensonde 250ml Sorbit 40%
• oder 2-3 EL Glaubersalz in Wasser
• u.U. Zugabe von Aktivkohle;
• Antazida
• u.U. H2-Blocker parenteral zur Prophylaxe eines Streßulkus

Forciertes Erbrechen

Nur beim wachen kooperativen Patienten.

Kontraindiziert bei Säuren/Laugen (Schädigung weiterer Areale) und organischen Lösungsmitteln, Tensiden (Aspiration wäre u.U. komplikationsreicher als Verbleiben der Substanzen im GI-Trakt).

Salzwassererbrechen

• Heute obsolet!
• Ausnahme: hochtoxische Substanzen, wenn nur Laienhilfe vorhanden.
• Nur bei Erwachsenen durch Trinken von 1 Glas gesättigter Salzlösung und mechanischer Reizung der Rachenhinterwand; Erfolg unsicher.

Apomorphin-Erbrechen

• In Mischspritze mit Norfenefrin (A/D: Novadral® 1A) wegen RR-Abfall. Ca. 0,1mg/kgKG Apomorphin i.m. oder s.c. Keine i.v.-Gabe, keine Nachinjektion. Erbrechen setzt nach ca. 10-15min ein.
• Emetische und atemdepressive Wirkung von Apomorphin durch Naloxon (Narcanti®) 1-2A i.v. oder i.m. antagonisieren. Unstillbares Erbrechen nach Apomorphingabe u.U. auch durch 1A Metoclopramid (Paspertin®) i.v. zu unterbrechen
• cave: Nur bei hochtoxischen Substanzen indiziert, bei denen nach Resorption keine Hilfe mehr möglich ist, wie z.B. Paraquat, Strychnin, Arsen oder Zyankali.

Sirup-ipecac.-Erbechen

• unsichere Wirkung
• vor allem bei Kindern indiziert. 2-3jährige Kinder erhalten 15-20ml Saft.
• viel nachtrinken.
• wirken nach ca. 15-30min

Sekundäre Giftelimination

Forcierte Diurese

Heute weitgehend obsolet, cave: ARDS

Bei Substanzen, die renal eliminiert werden, niedrige Plasmaeiweißbindung haben und wenig fettlöslich sind (v.a. bei mittelschweren Barbituratvergiftungen).

• KI
  • Herzinsuffizienz
  • Niereninsuffizienz (prärenal)
  • Elektrolytentgleisung und v.a. bei Patienten im Schockzustand oder danach
• Durchführung
  • 500ml Glucose 5% mit 40mval NaCl +20mval KCl, u.U. +70mval Bicarbonat (alkalische Diurese z.B. bei Barbituraten) oder Argininchlorid/Lysinchlorid (saure Diurese)
  • 500ml/h bis Patient wach und ansprechbar, u.U. Furosemidgabe
• Voraussetzung
  • venöser Zugang
  • Blasenkatheter
  • RR- und EKG-Monitoring
  • Bilanzierung
  • Thromboseprophylaxe
  • 6-stdl. Elektrolyte, Blutgase und Blutzucker

Hämodialoyse

In Spezialabteilungen bei ausreichend gesicherter und bedrohlicher Intoxikation mit dialysierbaren Substanzen. Strenge Risikoabwägung bei protrahiertem Schock und schweren Gerinnungsstörung.

Wichtige Indikationen sind

• Lithium
• Methanol
• Äthylenglykol
• Salizylate

Hämoperfusion

In Spezialabteilungen bei akuter, lebensbedrohlicher Intoxikation mit auf diese Weise eliminierbaren Substanzen (kleines Verteilungsvolumen bei hohem Plasmaspiegel, z.B. schwere Barbituraintoxikation).

Strenge Riskoabwägung bei Thrombozytopenie und hämorrhagischer Diathese.

Plasmapherese

In Spezialabteilungen bei schwerer Intoxikation mit Substanzen mit hoher Eiweißbindung (z.B. Phenytoin).

Strenge Risikoabwägung bei Gerinnungsstörungen.

Antidote

Neben Universalantidoten wie z.B. Aktivkohle sind für die hier betrachteten Intoxikationen vor allem folgende Pharmaka wichtig.

Naloxon (Narcanti®)

Kompetitiver Opiatantagonist, z.B. bei opoidbedingter Atemdepression. 0,1-0,2mg alle 2-3min i.v. bis gewünschter Effekt eintritt oder etwa 2mg Gesamtdosis erreicht. Nach i.m. Gabe ähnlich schnell wirksam wie bei i.v. Gabe.

Cave: Auslösung von Kammerflimmern wurde berichtet. Rasch einsetzende Entzugssymptome bei Abhängigen oder nach sehr hohen Opoiddosen. Wirkdauer kurz, u.U. Nachinjektion nötig. Bei chronisch Opiatabhängigen ist eine Beatmung sinnvoller, da keine foudroyanten Entzugssymptome, keine Provokation von Complianc-Problemen.

Flumazenil (Anexate®)

Diagnostisch, weniger therapeutisch bei Benzodiazepin-Überdosierung oder Intoxikation.

• 0,2mg in 15s i.v., danach in Minutenabständen 0,1mg i.v. bis erwünschte Wirkung oder Maximaldosis von 1mg erreicht.
• Aber: Benzodiazepin für Intoxikationen bei asthmatoider Bronchitis und anderen Lungenerkrankungen: Hohe Dosen per Dauerinfusion, um Patienten wach zu halten und eine Beatmung zu vermeiden.

Cave: Kurze Wirkdauer, Benzodiazepinwirkung kehrt zurück, i.d.R. nicht zur prolongierten Therapie der Benzodiazepinintoxikation sinnvoll. Bei Benzodiazepinabhängigen Gefahr eines Krampfanfalles.

Physiostigmin (A/D: Anticholium®)

Zentral und peripher wirksamer Cholinesterasehemmer bei Intoxikation mit anticholinergisch wirksamen Substanzen und bedrohlicher Symptomatik.

• 0,03mg/kgKG i.v.
• Monitorüberwachung

Cave: Überschießend vagotone Wirkung, letale Dosis ab 5mg (Antidot: Atropin). Bei Wirkung evtl. Nachinjektion nötig

Neostigmin (Prostigmin®)

Prostigmin® (1A=0,5mg; 1 Durchstichflasche=12,5mg/ml). Nur peripher wirksamer Cholinesterasehemmer bei Intoxikation mit anticholinergisch wirksamen Substanzen.

Cave: Überschießende vagotone Wirkung. Antidot: Atropin.