Tumoren des ZNS
Strahlentherapie
Externe Bestrahlung
- mit äußeren Strahlenquelle
Interstitielle Bestrahlung
- durch Einbringen radioaktiver Strahler in den Tumor mittels stereotaktischer Technik
Die Bestrahlung des ZNS erfolgt in den meisten Fällen nach der Operation. Es sind
dabei folgende Besonderheiten zu berücksichtigen:
- neben einigen strahlensensiblen Tumoren wie z.B. das Medulloblastom gibt es eine Reihe
weniger strahlensensibler Tumoren, z.B. differenzierte Astrozytome.
- Das umliegende gesunde Hirngewebe weist gegenüber Bestrahlung eine relativ hohen
Empfindlichkeit auf, wobei sich die einzelnen Hirnabschnitte diesbezüglich unterscheiden;
so ist der Hirnstamm empfindlicher als z.B. das Frontalhirn. Auch das Myelon zeigt eine
geringe Strahlentoleranz. die Toleranz hängt ab von der Gesamtdosis, der Größe des
bestrahlten Hirnvolumens sowie von Häufigkeit und Dosishöhe der Einzelfraktionen. Man
kann zwischen Strahlenfrüh- und –Spätschäden unterscheiden. Bei den rasch
auftretenden Bestrahlungsfolgen steht neben den Auswirkungen auf Haut und
Hautanhangsgebilde das Hirnödem im Vordergrund. Die mit einer Latenz von wenigen Monaten
bis zu einigen Jahren auftretenden Strahlenspätschäden können sich als Gefäßnekrose,
sowie als Schädigung insbesondere der weißen Substanz manifestieren. Ausgedehnte,
strahlenbedingte Gehirnnekrosen, die raumfordernd wirken können, stellen eine bedrohliche
Komplikation dar und machen unter Umständen ein operatives Eingreifen notwendig.
Insgesamt gelten aber schwerwiegende Strahlennekrosen bei den gängigen Dosen (40-50Gy auf
das gesamte Gehirn in 5 Wochen, zusätzliche, umschriebene Dosiserhöhung um 15-20Gy) als
seltene Komplikation.
- Die genaue Abgrenzung des Tumors zum gesunden Gewebe ist häufig schwer zu ermitteln.
Grundsätzlich konnte festgestellt werden, dass die postoperative Strahlentherapie zu
einer längeren Überlebenszeit als die alleinige chirurgische Behandlung führt.
- Eine Dosiserhöhung von 50-60Gy auf 60-70Gy bei malignen hirneigenen Tumoren, sowie die
Wirkung strahlensensibilisierender Substanzen wie Trijodthyronin, Misonidazol,
Bromodeoxyuridin oder Metronidazol werden unterschiedlich beurteilt.
- Eine Sonderform perkutaner Strahlentherapie stellt die stereotaktisch gezielte, extrem
fokussierte, hochdosierte Einzelbestrahlung intrakranieller Läsionen dar.
- Indikationen für diese sog. "Radiochirurgie" sind insbesondere zerberste
arteriovenöse Malformationen, relativ strahlenresistente Prozesse wie Meningiome,
Kraniopharyngiome sowie auch solitäre Hirnmetastasen wenig strahlensensibler
Primärtumoren. neben der seit langem eingesetzten Stockholmer Kobalt-60-Einheit sowie der
Postoner Zyklotron-Anlage gibt es auch im Heidelberger Krebsforschungszentrum eine nach
den oben genannte Prinzipien arbeitende Bestrahlungsmethode, die
Photonen-Konvergenz-Bestrahlung. Bei solitären, inoperablen Metastasen konnte in relativ
kurzer Zeit in 85% ein befriedigender palliativer Effekt erreicht werden. Bei
arteriovenösen Malformationen kam es in 46% der Fälle zu kompletter, in 17% zu
partieller Obliteration. Hauptkomplikation ist das, unter Umständen schwere, perifokale
Ödem.
- Neben den externen Bestrahlungstechniken ermöglicht das stereotaktische Einbringen
radioaktiver Isotope in den Tumor die Radiotherapie von intrakraniellen Neoplasien. man
unterscheidet eine stereotaktische intrakavitäre Curie-Therapie mit radioaktivem Kolloid
(z.B. bei Kraniopharyngiomen) und eine stereotaktische interstitielle Curie-Therapie bei
Hirntumoren. Letztere kann als Permanent-Implantation oder als Brachy-Curie-Therapie mit
kurzzeitiger Einführung eines Strahlers in den Tumor erfolgen. Diese Technik findet nach
Diagnosesicherung, in der Regel durch stereotaktische Biopsie, ihre Anwendung; diese
insbesondere bei tiefliegenden, balkennahen und medio-temporalen Tumoren sowie Tumoren und
Zysten des Zwischen- und Mittelhirns, des Hirnstamm- und Brückenbereiches.
Diagnosesicherung durch stereotaktische Biopsie und Implantation von radioaktiven
Strahlern sind in einer Sitzung möglich. Genaue Dosimetrie ermöglicht, verglichen mit
der perkutanen Strahlentherapie, eine bessere Schonung des umliegenden gesunden
Hirngewebes. Die permanente Implantation und damit die Langzeitbestrahlung erfolgt wegen
der langsamen Zellteilung bei niedriggradigen Prozessen und ermöglicht, besser als die
zyklisch erfolgende externe Bestrahlung, die Zerstöurng langsam proliferierender
Tumorzellen. Bei den inoperablen Tumoren der Mittellinie wird die stereotaktische,
interstitielle Curie-Therapie nach stereotaktischer Biopsie als Behandlungsmethode der
Wahl angesehen.
- Als weiteres Bestrahlungsverfahren findet die intrathekale Gabe kolloidaler
Radioisotopenlösungen (Gold 198 oder Yttrium 90) zur Prophylaxe (akute myeloische
Leukämie) oder Therapie (Non-Hodgkin-Lymphom, Medulloblastom-Metastasen) der
intrathekalen oder meningealen Tumoraussaat Anwendung, ggf. auch Versuch mit radioaktiven
Isotopen die an Antikörper gekoppelt sind.
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