Vaskuläre Störungen Ischämie des ZNS

Stadium II: TIA und PRIND

Definition

TIA

Transitorische ischämische Attacke.

  • Vorübergehende neurologische Ausfälle
  • einschließlich Amaurosis fugax
  • innerhalb von 24 Stunden vollkommene Rückbildung,
  • ohne einen Defekt zu hinterlassen.

PRIND

Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit.

  • vorübergehende neurologische Ausfälle
  • länger als 24std.
  • weniger als 3 Wochen
  • ohne nachweisbaren Strukturdefekten (wie TIA)

Pathogenese

  • passagere Ischämie, mit Durchblutungswerten zwischen Funktions- und Strukturerhaltungsschwelle.
  • meist verursacht durch Mikroembolien aus ulzerierenden, atheromatösen Plaques der supraaortischen Gefäße
  • wahrscheinlich weniger häufig durch Abfall des Perfusionsdrucks bei hochgradiger Stenose oder kompensiertem Verschluß und Stealsyndromen.

Klinik

  • Ausfälle einem Gefäßgebiet zuzuordnen
  • im Akutstadium nicht von einem Insult zu unterscheiden

Diagnostik

  • Palpation und Auskultation der Halsgefäße
  • RR-Messung an beiden Armen
  • vask. Risikofaktoren
  • BSG, BB
  • Gerinnungsstatus (wenn <50LJ: zusätzlich ATIII funktionell, Protein S-Antigen, Protein C funktionell, Fibrinogen, aktivierte Protein C Resistence = APCR)
  • Immunstatus (Vaskulitis?)
  • Antiphospholipidantikörper
  • Duplex u. Dopplersonographie der Halsgefäße
  • Transkranielle Doppler (TCD) der Hirnarterien.
  • EEG
  • CCT/MR
  • Kardiale Auskultation
  • EKG
  • Echocardiographie, Ausschluß einer kardialen Emboliequelle
  • Rö-Thorax
  • Schilddrüsenparameter
  • präoperative Kontrastmittel CCT (Schrankenstörung)
  • präoperative Angiographie
  • DD: fokale Anfälle

Therapie

Da im akuten Stadium nicht von einem kompletten Schlaganfall zu unterscheiden ist, muß die TIA wie dieser behandelt werden.

Medikamentöse Therapie

Rezidivprophylaxe

  • Behandlung vaskulärer Risikofaktoren, insbesodere art. Hypertonie
  • Behandlung art. Hypotonie, ggf. Reduktion von Antihypertonika (bei hämodynamisch relevanten Stenosen soll der Blutdruck nicht unter 150 mmHg systolisch sinken)
  • Behandlung einer Herzinsuffizienz; ggf. Schrittmacherimplantation bei bradycarden Arrhythmien.

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure
  • Indikation: 100 bis 300mg bei
    • inoperablen Stenosen oder bei Verschlüssen im extrakraniellen Verlauf der Karotiden
    • kombinierte extra- u. intrakranielle Stenosen
    • Vertebralis- oder Subklaviastenosen, bzw. –Verschlüsse.
    • normale sonographische u./o. angiographische Befund nach Ausschluß einer kardialen Emboliequelle (F Heparinisierung, ..)
  • Dauer der Acetylsalicyltherapie
    • min. 1 – 2 Jahre
    • ohne dabei weitere TIAs zu haben
    • ohne sonographische Verschlechterung
  • Nebenwirkung von ASS
    • bei Dosierung von 100 bis 300mg nicht zu erwarten.
    • Magenschmerzen
    • gastrointestinale Blutungen
    • allergische Reaktionen (dosisunabhängig, selten): Bronchospasmus, Exantheme
  • Kontraindikation von ASS
    • hämorrhagische Diathese
    • Magen-Darm-Ulcera
Acetylsalicylsäure + Dipyridamol

Asasantin® ret kps (ASS 50mg, Dipyridamol 200mg) tgl. 2x1

  • Indikation
    • wirksamer als ASS alleine oder Dipyridamol alleine
    • Dosierung von ASS in dieser Kombination geringer als bei Monotherapie
  • Kontrakindikation
    • wie ASS
    • schwere KHK und Angina pectoris
Clopidogrel

Plavix® 75mg ftbl 1x1/Tag

  • Indikation
    • ASS - Unverträglichkeit
    • bei Insult (nach 7 Tagen), pAVK und Herzinfarkt
  • Keine Kontrollen wie sie bei Ticlopidin notwendig wären
  • aktuelle Studie: CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events)
Ticlopidin

2x 250mg Tiklid®

  • Indikation
    • bei Unverträglichkeit o. Kontraindikationen von ASS
    • wenn unter ASS weiter TIAs vorkommen
  • Kontrollen
    • Blutbildveränderungen (Neutropenie, Agranulozytose) möglich
    • daher engmaschige BB-Kontrollen in den ersten 3 Monaten notwendig

 

Cumarinderivate

  • Indikation bei TIA, ist nur unter den hier angeführten Gründen indiziert
    • Unverträglichkeit von ASS u. Tiklid
    • Wiederauftreten von TIAs unter ASS o. Tiklid
    • Kardiale Embolie
  • Dauer der Cumarintherapie
    • 3 Monate bei ASS/Tiklid-Unverträglichkeit (danach überwiegt Blutungsrisiko)
    • 3 Monate auch bei kardialer Ursache
    • länger: bei nicht therapierbaren kardialen Emboliequellen (z.B. Flimmerarrhythmie)
    • spätestens nach 1 Jahr Umstellung auf ASS 100 bis ASS 300
  • Keine Indikation für Cumarine
    • bakterielle Endokarditis (hier helfen nur Antibiotika!)

Heparinisierung

  • Indikation
    • bei Crescendo – TIAs (Wenn TIAs immer häufiger werden, schwerer verlaufen und länger dauern) dann notfallsmäßig vollheparinisieren.
    • Bolus 5000 IE; Perfusor 25.000 IE/50ml auf 2ml/h einstellen.
    • pTT kontrollieren: Soll 2-3x des Ausgangswertes (ca. 60-90s) erreichen. Entsprechend Perfusoreinstellungen ändern.

Operative Therapie

TEA

Die Karotisstenose mit TIA im nachgeschalteten Versorgungsgebiet gilt als die klassische Indikation für die Thrombendarteriektomie (TEA).

  • Indikation
    • Stenosen über 80%. Die Überlegenheit der chirurgischen gegenüber der konservativen Therapie ist bei Stenosen >80% durch kontrollierte Studien belegt.
    • Tief ulzerierende Plaques. Eine Karotis-TEA sollte erwogen werden bei tief ulzerierender Internaläsion und ipsilateralen hemisphäralen TIAs
    • Stenose der ACI 50..80%. Wenn trotz Prophylaxe mit ASS/Ticlopidin weitere TIAs auftreten.
  • Keine Indikation
    • Tandemstenosen (hintereinandergeschalteten Stenosen im Extra- und intrakraniellen Kreislauf)
    • VBI, vertebrobasilären TIAs und ACI-Stenose
    • Internaverschluß (Ausnahme: Verschluß nicht älter 2-3h)
  • Kontraindikation
    • kurz (< 6 mon) zurückliegender Myokardinfarkt
    • CCT / MR – Nachweis einer Ischämie mit Schrankenstörung
    • therapierefraktäre Herzinsuffizienz
    • unkontrollierte arterielle Hypertonie
    • schwere chron. Lungenerkrankung
    • hohes Alter
    • Lebenserwartung weniger als 6 mon wegen anderer Erkrankung
    • hohe Komplikationsrate des operierenden Chirurgenteams (>3%)
  • Postoperative Empfehlung
    • Thrombozytenaggregationshemmer für 2 Jahre
    • Doppler-/Duplexsonographie Kontrolle alle 6 mon

Extra- intrakranielle Bypass-Operation

  • Gelten nach EC-IC Bypass Study Group als nicht wirksam.
 

 

"TIA und PRIND" auf www.neuroscript.com - letzte Änderung am 17.11.2007;  Webmaster: Dr. Wolfgang Kubik (Neurologe)  - Dieses Skriptum ist ausschließlich für Ärzte und Medizinstudenten gedacht. Sind Sie Laie oder suchen Sie Hilfe als Patient, wenden Sie sich bitte an den Arzt Ihres Vertrauens - nähere Info siehe Haftung.
Information über Rehabilitation finden Sie ab Oktober 2007 unter www.neuroreha.info