Schmerzsyndrome Tumorschmerz

Wegweiser: Medikamentöse Therapie (Morphin, adjuvante Therapie), neurochirurgische Therapie (Epidurale Sonde, Thalamus-Sonde, Chordotomie, topische Opiate)

Medikamentöse Therapie

Der durch einen Tumor im Final- oder Präfinalstadium bedingte Schmerz stellt eine eindeutige Indikation für Opiate dar, wobei primär die orale Applikation bevorzugt wird.

Morphin

Es ist das klassische Opiat, 4-6stündlich parenteral, 10-20mg s.c. oder i.m. oder i.v.

  • Man beginnt mit Dosen von 5mg und steigert je nach Bedarf. Wegen der kurzen Halbwertszeit von Morphin empfiehlt sich eine feste Verordnungsweise mit 4-stündlichen Intervallen. Höhere (1,5-2fache) Dosen zur Nacht erleichtern das Einschlafen und verlängern die Schlafdauer. Die subkutane Resorption von Morphin ist unzuverlässig und der oralen oder i.v.-Gabe unterlegen.
  • Ist eine längere Behandlungsdauer vorgesehen, geht man bei gesichertem Ansprechen auf Opiate auf Retard-Zubereitungen über, um eine stabile Schmerz Linderung bei zumutbaren Einnahmefrequenzen zu erreichen
  • Mundidol® ret (10mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg tbl) 12-stündlich
  • übliche Tagesdosen 200-400mg. Die Dosis muß über einige Tage auf den Bedarf des Patienten eingestellt werden.
  • Mundidol® gibt es auch als Suppositorien (30mg, 60mg, 100mg, 200mg, 300mg supp)
  • wegen der Retard-Galenik ist nicht vor 3-4 Tagen mit einem konstanten Spiegel zu rechnen
  • cave: Morphinsulfat in der Retard-Zubereitung ist daher kein Medikament für die einmalige oder akute Behandlung starker Schmerzen. Aus einer Einmalgabe kann insbesondere nicht auf das Ansprechen oder Nichtansprechen des Opiats geschlossen werden.
  • Verordnung von Morphin:
    • Die Verordnung von Narkotika, die dem Suchtgiftrezept unterliegt, ist an strenge Richtlinien gebunden. Suchtgiftrezeptvordrucke müssen stets 3-fach (ein Origianl mit 2 Durchschlägen) ausgefüllt werden. Teil 1 und 2 sind für den Patienten zur Vorlage bei der Apotheke bestimmt, Teil 3 bleibt in der Praxis/Klinik und ist 3 Jahre lang aufzubewahren.
    • In der Akutbehandlung oder zur kurzfristigen Überbrückung von schweren Schmerzzuständen empfiehlt sich
      • Buprenorphin (Temgesic®) 1-2 tbl alle 6-8h oder 1A alle 6-8h i.m. oder i.v.
        • Buprenorphin besitzt eine glockenförmige Dosis-Wirkungs-Beziehung mit einem Maximum bei ca. 1mg i.m. (etwa 3A), was normalerweise ohne klinische Relevanz ist. Bei gleichzeitiger hochdosierter Verabreichung mehrerer Opiate jedoch wirkt sich der Antagonismus aus.
        • cave: Die zusätzliche Injektion von Buprenorphin kann bei Fortführung der Basistherapie etwa mit Morphin eine Zunahme der Schmerzen oder in Einzelfällen Entzugssymptome hervorrufen!
      • Pentrazocin (A/D: Fortral® 30mg A, in Ö. nur als Ampullen in D. auch als drg/tbl/supp) 25-50mg/d
      • Nalbuphin (A/D: Nubain® 20mg A) 1A alle 3-6h i.m. oder i.v.

Epidurale oder intrathekale Opiatgabe

Eine mittelfristige, leider etwas aufwendige Alternative zur systemischen Applikationsweise ist die epidurale oder intrathekale Opiatgabe. Man kommt durch die rückenmarksnahe Anwendung mit sehr kleinen Medikamentmengen aus, erreicht aber trotzdem eine sehr effektive Schmerzlinderung, weil die Wirkstoff-Spiegel 10-100mal höher sind als bei i.m. Anwendung der gleichen Dosis. Dennoch bleibt das Gehirn weitgehend frei von den störenden Nebenwirkungen des Opiats.

  • Die übliche Applikationsweise ist Morphin epidural 3-5mg, gelöst in 10mg NaCl0,9%, 6stündlich, Injektion übe rein Bakterienfilter in den Verweilkatheter. Der Katheter wird i.a. lumbal über eine Touhy-Nadel (fertiges Set) perkutan plaziert. Wegen der Infektionsgefahr an der Durchtrittsstelle durch die Haut empfiehlt es sich den Katheter über ein kurzes Stück (10-20mm) subkutan zu tunnelieren. Er sollte stets mit einem Bakterienfilter verschlossen sein.
  • Alternativ kann Morphin auch intrathekal injiziert werden: 0,5mg in 2-3ml NaCl 0,9%, 6stündlich, bei kontinuierlicher Gabe über ein Infusionssystem 3-8mg/d. Risiken und Probleme sind hierbei i.a. jedoch größer, wenngleich der Katheter leichter zu plazieren ist (Lumbalpunktion). Einen Vorteil bietet die Methode erst in der Langzeittherapie mit einem implantierten Kleininfusionssystem, weil die absoluten Mengen, die täglich abgegeben werden müssen, sehr klein bleiben (ca. 0,25-0,5ml), wodurch der Patient tage- oder wochenlang mit einer Füllung seines Gerätes auskommen kann. Die Indikation ist selten, der Erfahrungsschatz daher insgesamt gering.
  • In der Regel sind die Nebenwirkungen der Opiate bei der spinalen Gabe weit seltener und weniger belastend als bei der systemischen; v.a. üben die spinalen Opiate keinen Einfluß auf die Vigilanz aus. Bei jeder Behandlung mit Opiaten empfehlen sich Adjuvanzien zur Verbesserung der analgetischen Wirkung (Einsparung von Opiat) oder zur Vorbeugung (Behandlung) der Nebenwirkung.

Adjuvanzien zur Verbesserung der analgetischen Wirkung

  • Neuroleptika
    • Haloperidol (Haldol®) 3-5mg/d (z.B. 3 x 10gtt)
    • Levomepromazin (Nocinan®) 15-30mg/d
  • peripher angreifende Analgetika oder nicht-steroidale Antirheumatika
    • Diclofenac (Voltaren®) 3 x 50mg/d (bis 250mg/d)
    • Indometacin (Flexidin®) 3x 50mg/d

Adjuvanzien zur Vorbeugung und Behandlung von Opiatnebenwirkungen

  • Laxanzien
  • Antiemetika
    • Domperidon (Motilium®)
    • Metocloparamid (Paspertin®)
  • Opiatantagonisten
    • Zur Antagonisierung aller unerwünschten oder bedrohliche Komplikationen ist die i.v. Gabe von Naloxon (A/D: Narcanti®) 1-5A möglich. Bei Nebenwirkungen, die durch spinale Gabe verursacht sind (Atemdepression, Juckreiz, Harnverhaltung) bleibt die analgetische Wirkung in der Regel erhalten, da die Konzentration des Opiats im Spinalmark bedeutend höher ist als im Mesenzephalon oder zerebral.
    • Wegen der langen Wirkungsdauer spinal applizierter Opiate reicht die einmalige Gabe von Naloxon oft nicht aus. Man gibt daher bei bedrohlichen Komplikationen (Ateminsuffizienz) 1-3,6mg Naloxon per Infusion über 8 h.

Nebenwirkungen und Begleiteffekte der Morphine

  • Atemdepression
    • Das Risiko der Atemdepression oder respiratorischen Insuffizienz ist bei Opiat-toleranten Patienten gering. Die meisten Fälle ereignen sich bei der Behandlung postoperativer oder akuter Schmerzen, wenn die Patienten nicht an Opiate gewöhnt sind.
    • Antangoniserbar durch Naloxon (A/D: Narcanti®) 1-2A
  • Bei Buprenorphin (Temgesic®) ist zu beachten, dass die Substanz, im Gegensatz zu Morphin, nicht durch Naloxon (Narcanti®) antagonisierbar ist! 
    • Atemdepression kann bereits bei 2 A/6h vorkommen (z.B. in der Geburtshilfe oder bei postoperativen Schmerzzuständen)
    • Die durch Buprenorphin verursachte respiratorische Insuffizienz ist daher nur durch maschinelle Beatmung überbrückbar. Ein Versuch mit Physostigmin 1-2mg iv. kann unternommen werden.
  • Einige Opiate (Pentazocin, Buprenorphin, Pethidin, Codein), nicht jedoch Morphin, zeigen einen Sättigungseffekt (ceiling effect) hinsichtlich ihrer analgetischen Wirkung, wobei die unerwünschten Wirkungen dennoch weiter zunehmen können. Dies trifft für Pethidin (A: Alodan®, D: Dolantin®) oberhalb etwa 100mg (=1A) zu. Die relative anlagetische Potenz von Pethidin im Vergleich zum Morphin liegt nur bei 1:8 (100mg Pethidin entsprechen ca. 12,5mg Morphin). Die Substanz ist daher in der Schmerztherapie weniger empfehlenswert, wenngleich recht verbreitet wegen ihrer kurzen Halbwertszeit.
  • Pentazocin (A/D: Fortral®) ist ein partieller Agonist vom Nalorphin-Typ und gilt bei oraler Applikation eher als mittelstarkes Analgetikum. Parenteral sind 50-60mg Fortral® äquivalent zu 10mg Morphin. Es findet häufiger Anwendung in der Akutbehandlung. Psychomimetische Effekte treten in 10% der Fälle auf.
  • Häufige Nebenwirkungen bei Morphinbehandlung sind: Sedierung, Pruritus, Dyspnoe (bronchial), Völlegefühl und Flatulenz.

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Neurochirurgische Therapie

Diese Verfahren können eingesetzt werden, wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreicht oder wegen Nebenwirkungen/Komplikationen abgebrochen werden muß. Am häufigsten eingesetzt werden operative Verfahren in der Behandlung der Trigeminusneuralgie (siehe dort). Folgende Verfahren sind nicht destruktiv und reversibel:

Epidurale Stimulationssonde

Die Implantation einer epiduralen Stimulationssonde kann v.a. bei Deafferentierungsschmerz versucht werden. Hierzu zählen neben denjenigen, die durch Tumorinfiltration in den Plexus lubosacralis entstehen, auch Postamputationsschmerzen (siehe unten). Als prognostisch günstig kann gewertet werden, wenn die Schmerzen auf TENS bereits zeitweise oder geringfügig angesprochen haben.

Die Elektrode wird perkutan mittels Touhy-Nadel unter Lokalanästhesie lumbal eingeführt. In der Regel beläßt man die Elektrode zur Probestimulation für 3-5 Tage, bis der Therapieerfolg sicher feststeht. Erst danach werden Elektrode und Schrittmacher definitiv subkutan implantiert.

Vorteile: keine ablatives Verfahren, somit keine Schäden am ZNS, reversibel.

Nachteile: Teuer (ca. 6000-10000DM), Therapieerfolg geht mit der Zeit zurück. Bei schweren Tumorschmerzen nicht mehr ausreichend. Nur bei Schmerz der unteren Körperhälfte einsetzbar.

Stimulationssonde des Thalamus oder periaquäduktalen Graus

Vereinzelt wurden Stimulationssonden in den Ventrobasalkomplex des Thalamus oder ins periaquäduktale Grau implantiert. Die Stimulation an diesen Punkten erwies sich in einzelnen Fällen als erfolgreich bei chronischen Deafferentierungsschmerzen, v.a. bei Plexusausrissen/- infiktrationen und bei Anaesthesia dolorosa des N. trigeminus (Thalamussonde). Der Eingriff ist ebenfalls nicht ablativ und reversibel. Allerdings muß eine sehr strenge Indikationsstellung gefordert werden. Die Behandlungserfolge werden bei 50% angesiedelt.

Chordotomie

  • gehört zu den ablativen neurochirurgischen Verfahren
  • ultimo ratio in der Therapie von Tumorschmerzen
  • Prognose der Erkrankung sollte unter 1 Jahr liegen
  • Indikation v.a. bei unilateraler Schmerzsymptomatik
  • früher: als Operation (offenen Eingriff) am Rückenmark
  • heute: in der Regel zervikal perkutan 
    • eine Vollnarkose ist daher nicht notwendig, was die Indikationsstellung bei allgemeiner Hinfälligkeit des Patienten erleichtert
    • Durchtrennung des Vorderseitenstranges (Tractus spinothalamicus ventrolateralis) mittels Koagulation
    • Schmerzfreiheit tritt sofort ein
    • Therapie ist wenig belastend
  • Nachteile
    • Rezidive innerhalb einiger Monate (ca. 1 Jahr) können auftreten
      • die Schmerzen sind Ausdruck einer zentralen Deafferentierung und sehr schwer behandelbar
    • durch den Fortfall des Schmerzes auf der einen Seite tritt häufig der kontralaterale Schmerz stark in den Vordergrund
    • durch die Operation können Läsionen der Pyramidenbahnen entstehen
      • mit Paresen und Blasenstörungen (v.a. bei bilateralen Chordotomien)

Topische Applikationsformen der Opiate

Viele neurochirurgische Verfahren sind auf dem Weg, von den topischen Applikationsformen der Opiate verdrängt zu werden, v.a. durch die Spinalkatheter und vereinzelt auch durch Ventrikelkatheter (siehe oben).

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"Tumorschmerz" auf www.neuroscript.com - letzte Änderung am 17.11.2007;  Webmaster: Dr. Wolfgang Kubik (Neurologe)  - Dieses Skriptum ist ausschließlich für Ärzte und Medizinstudenten gedacht. Sind Sie Laie oder suchen Sie Hilfe als Patient, wenden Sie sich bitte an den Arzt Ihres Vertrauens - nähere Info siehe Haftung.
Information über Rehabilitation finden Sie ab Oktober 2007 unter www.neuroreha.info