Akute Halbseitenlähmung / akute gekreuzte Symptomatik

Meist Schädigung im Bereich der kontralateralen Hemisphäre. Bei gekreuzten Ausfällen Hirnstammschädigung.

Ätiologie

• überwiegend vaskulär (siehe Vaskuläre Störungen)
•  seltener entzündlich (siehe Entzündungen)
• posttraumatisch (epi- und subdurales Hämatom - siehe Schädel-Hirn-Traume)
• postiktal (siehe Epilepsie)

Diagnostik

Klinische Untersuchung 

• allgemeine körperliche Untersuchung
• klinisch-neurologische Untersuchung
• Blutdruckmessung an beiden Armen
• Palpation und Auskultation der Halsgefäße
• Herzrhythmus

  Labortests

• BSK (Vaskulitis)
• Blutbild (Polyglobulie?)
• Hämatokrit
• Elektrolyte
• Blutzucker
• Gerinnungsstatus

CCT

• nativ bei Verdacht auf intrakranielle Blutung
• evtl. mit Kontrastmittelgabe
• MR bei Verdacht auf Hirnstammläsion

Liquorpunktion

• bei Verdacht auf Entzündung und SAB
• nicht(!) bei Verdacht auf intrazerebrale Blutung

EEG

• bei Verdacht auf Herdbefund

Dopplersonographie

• bei Verdacht auf Ischämie
• zum Feststellen von Plaques der zuführenden Gefäßen
• zum Feststellen bedrohlicher Stenosen und frischen Verschlüssen
  
  • im Bereich der Carotiden
  • im vertebrobasilären System
  • der intrakraniellen Gefäße

Evozierte Potentiale

• evtl. bei Hirnstammsymptomatik

Schädel-Röntgen

• in 2 Ebenen und Aufnahme nach Schüllers-Stenvers bei Verdacht auf fortgeleitete Entzündung

Kardiale Diagnostik

• bei Verdacht auf Embolien

Zerebrale Angiographie

• bei Verdacht auf Basilaris-Thrombose
• sowie V.a. SAB
• V.a. Gefäßmißbildungen
• V.a. Sinusvenenthrombose

Allgemeine Therapie

• Blutdruckstabilisierung
• Digitalisierung nur bei manifester Herzinsuffizienz
• Beseitigung von Arrhythmien
• Blutzuckereinstellung
• O₂-Gabe, evtl. Beatmung
• Thromboseprophylaxe (bei intrazerebraler Blutung inital nur physikalisch, nach 24h low-dose Heparinisierung mit niedermolekularen Heparinen).
• Blasenkatheter
• Hirndruckbehandlung (siehe Hirndruck)

Spezielle Therapie

bei Ischämie

(arterielle Thrombose oder Embolie):

• Hämodilution bei Polycythaemia vera (siehe Hämodilution beim Insult)
• Heparinisierung bei Crescendo-TIA’s und bei progredientem Insult:
  
  • initial 5000 IE im Bolus
  • dann 1000-1500 IE/h (pTT 80-100s 2-3fache der Norm).
  • Kontraindikationen sind
    • relevante intrakranielle Blutung
    • Koagulopathien
    • Vertebralis-Dissektion
    • Hypertensive Enzephalopathie (CCT!)

•  lokale intraarterielle Fibrinolyse (bei Katheter-Untersuchung) mit rtPA (Aktilyse®) 0,9 mg/kgKG (20mg und 50mg Trockenstechamp. erhältlich). 10% als Bolus, Rest über 1h.
  
  • Systemische Lyse bei frischen Insulten gleiche Dosierung wie bei der lokalen Lyse
  • nach 12 h CCT-Kontrolle (Einblutung durch Lyse?), danach Heparinisierung wie oben angegeben.

bei Sinusvenenthrombose 

• Heparinisierung mit initial 5000 IE im Bolus, dann 1000-1500 IE/h (pTT 80-100s)
  
  • Kontraindikationen siehe oben
• Bezüglich Lyse siehe ...
• antibiotische Behandlung und ggf. chirurgische Sanierung bei septischer Thrombose

bei intrazerebrale Blutung

• Korrektur von Gerinnungsstörungen
• zusätzlich antiödematöse Therapie: Mannit 15% 125ml i.v. initial bei Eintrübung
  
  • weitere Behandlung siehe ...
• operative Therapie bei akuter Ventrikelerweiterung, bei Lobärhämatomen und unter bestimmten Bedingungen (siehe L.2) auch bei Kleinhirnblutungen
• keine operative Therapie bei
  
  • bewußtlosen Patienten
  • schweren neurologischen Ausfällen
  • Gerinnungsstörungen
  • Thalamushämatomen
  • Brückenblutungen

bei Subarachnoidalblutung (SAB)

• Analgetika-Gabe: Opiate, z.B.
  
  • Pethidin (A: Alodan®, D: Dolantin®) 50mg s.c. oder
  • Buprenorphin (Temgesic® 1kps=0,2mg) 0,2-0,4mg sublingual
  • nicht: Acetlylsalicylsäure (wegen Blutungsneigung!)
• Sedierung bei psychomotorischer Unruhe
  
  • z.B. Diazepam (Gewacalm®, Valium®) 10mg i.v. oder p.o.
• Vasospasmus-Prophylaxe
  
  • Nimodipin (Nimotop®) 1mg/h initial
  • über zentralen Zugang (da Venen schädigend) oder gleichzeitig mit Ringer-Lösung 40ml/h gemeinsam über einen 3-Wege-Hahn
• weitere Behandlung siehe Spezialkapitel der SAB

• Sofort- oder Frühoperation bei SAB HH I-III nach angiographischem Nachweis eines Aneurysmas und Ausschluß eines Vasospasmus
  
  • durch TC-Dopplersonographie oder Angiographie