Schmerz durch Läsionen peripherer Nerven
Pathogenese, Klinik
Schmerzsyndrome nach peripheren Nervenläsionen treten in Form von
- Allodynien (Schmerz, ausgelöst durch üblicherweise nicht schmerzhafte Reize, lokal, umschrieben) und
- Hyperpathien (Schmerz, der mit Latenz auftritt und über die Stimulationsstelle hinaus ausstrahlt, quälend) auf.
An peripheren Nerven die reich an sympatischen Fasern sind, wie am N. medianus und am N. tibialis, kommt es manchmal zu einer Kausalgie: Brennende Schmerzen peripher der Läsion, die oft jahrelang anhalten. Vermutet werden Kontinuitätsneurome an der Läsionsstelle, bei denen efferente sympathische Fasern auf afferente sensorische Fasern geschalten werden. Neurome können klein, nicht tastbar sein. Manche zentrale Regenerationsphänomene können ebenfalls Beschwerden verursachen - der Pathomechaninsmus ist noch wenig erforscht. Die Prognose hinsichtlich der sensomotorischen Restitution und der Entwicklung von Schmerzsyndromen ist günstiger als bei Nerven, die durch primäre Nervennaht oder Interponat (meist N. suralis) operativ versorgt wurden. Die durch lokale Irritation von Nervenfasern hervorgerufenen schmerzhaften Dysästhesien (Tinel-Zeichen) tendieren dazu, sich im Verlauf der Regeneration spontan zurückzubilden. Spontan- und hyperpathische Schmerzen bleiben oft jahrelang bestehen. Die Häufigkeit und Wahrscheinlichkeit schmerzhafter Mißempfindungen ist bei schlechten Regenerationsergebnissen insgesamt erheblich höher.
Therapie
TENS
- bringt häufig Erfolg
bei proximalen Schmerzen
- Gabapentin 300mg 1-1-1 Anfangsdosis bis Maximaldosis von 3600mg
- Carbamazepin (Tegretol®) 3 x 300mg/d (bis 1200mg/d) nach Spiegel
bei Dauerschmerzen
- Gabapentin 300mg 1-1-1 Anfangsdosis, Steigern bis max. 3600mg/d
- Amitriptylin (Saroten® ret) 0-0-25mg bis 25-25-75mg
- Clomipramin (Anafranil®) 25-25-0mg bis 50-50-0mg
Operation
bei tastbaren Neuromknoten zu erwägen
regionale Sympathikusblockaden
Bei Anzeichen einer sympathischen Innervationsstörung (trophisch, vasomotorisch oder sudomotorisch) bzw. bei Verdacht auf Kausalgie, M. Raynaud oder M. Sudeck sind an erster Stelle regionale Sympathikusblockaden angezeigt:
- Guanethidin
- Es werden für den Arm 10mg, für das Bein 20-30mg auf 20 bzw. 40ml NaCl 0,9% in eine distale Vene der gestauten Extremität injiziert.
- Die Risiken für den Patienten sind gering (RR-Abfall).
- Die Behandlung ist wegen der 10-20min dauernden Ischämie unangenehm und wird bisweilen schlecht toleriert. Es empfiehlt sich daher, Doppelmanschetten wie bei der Bier-Regionalanästhesie zu verwenden.
- Die Behandlung wird in der Regel (falls initial eine Linderung erzielt wurde) 5-6x wiederholt.
- Abstand der Sitzungen 2-4 Tage.
- Danach kann die Beschwerdefreiheit Monate betragen. Die Erfolge sind zufriedenstellend, wenn wirklich eine sympathische Dysfunktion vorliegt. Im Vergleich mit neurolytischen Sympathikusblockaden oder chirurgischen Methoden hat das Verfahren geringere Komplikationen und Nebenwirkungen.
- Als Alternative hat sich Calcitonin (A: Elcimen®, Calcitonin® "Novartis" ) in einigen Fällen bewährt. Kontrollierte Studien liegen noch nicht vor, der Wirkungsmechanismus ist nicht bekannt. man verwendet nach vorheriger Serumcalciumbestimmung 100-200IE Calcitonin als Kurzinfusion i.v., meist in einer Serie über wenige Tage (3-7d). Eine Beschwerdelinderung tritt in der Regel bereits einige Minuten bis Stunden nach der ersten Injektion ein und bleibt oft monatelang erhalten. Der Calcium-Serumspiegel wird nicht wesentlich beeinflußt.
